La presente certifica que ______________________ hasta esta fecha ha sido miembro de la Iglesia del Nazareno de _________________y a petición del interesado, le hemos extendido esta carta de descargo.
________________________________________________
Pastor
Fecha: ____ de __________ de 20___ (año).
NOTA: La membresía del interesado terminará inmediatamente después que se le extienda esta carta. (112.2)