Данный документ удостоверяет, что ___________________________ является членом Церкви Назарянина в ___________________ и по его или ее просьбе переводится в Церковь Назарянина в _____________________ в ___________________ округе.
Когда принятие этого перевода подтверждено поместной церковью, то членство в прежней церкви прекращается.
________________________________________________________
Пастор
________________________________________________________
Адрес
Дата______________________________
Замечание: Перевод действует только три месяца. (111)